焦虑症是儿童和青少年中最常见的精神障碍之一，给儿童、家庭和社会造成了负担。大量实践证据表明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)可以安全有效地用于儿童和青少年焦虑症的短期治疗，但在临床应用中往往存在各种担忧，如对与SSRI相关的自杀观念和行为风险的担忧。
在这种背景下，美国儿童和青少年精神病学学会(AACAP)发布了儿童和青少年焦虑症评估和治疗的临床实践指南，旨在提高这一患者群体的医疗保健质量，并最终改善其结果。该指南最近在J Am Acad儿童青少年精神病学在线发布。以下是SSRI治疗儿童和青少年焦虑症的相关建议的简要介绍：
核心建议
AACAP推荐（1B）使用SSRI治疗6-18岁患者的社交焦虑、广泛性焦虑、分离焦虑及惊恐障碍。
“1B”:显然，利大于弊，AHRQ/Mayo综述中六个核心结果(儿童评估的焦虑症状、父母评估的焦虑症状、医生评估的焦虑症状、有效性、治愈和日常功能)的证据强度(SOE)一般中等。
权衡
本指南中的治疗建议主要来自AHRQ/Mayo综述(背景见指南全文)。该综述包括13项随机对照研究，比较了SSRI和安慰剂片在治疗儿童和青少年焦虑症方面的疗效，共有1708名患者，男性占54.1%，平均年龄为11.6岁(6至18岁)。
结果表明，与安慰剂相比，SSRI能改善以父母和医生评定的焦虑症状为主要转归指标，有效率和治愈率均属中等。还可以改善日常功能，SOE高。SSRI未能显著改善以儿童为主要转归指标评估的焦虑症状，次要转归和社会功能均较低。
除非另有说明，SSRI和安慰剂之间的短期不良反应(AE)没有显著差异，SOE为低至中等。由于证据不足，无法评价与自杀想法或行为相关的AE，也无法评价神经系统和口腔(口干)的AE。
上述建议得到三个新发表的荟萃分析结果的支持，没有新发表的荟萃分析或系统综述结果与这些建议相冲突。
整理
5-羟色胺系统在调节恐惧、焦虑和压力以及促进这些情绪的认知过程中起着关键作用。SSRI可抑制突触前膜对5-HT的重吸收，增加突触间隙对5-HT的利用，持续阻断可导致5-HT抑制性自身受体下调，最终增加5-HT神经元的放电速率和释放。以上过程可能解释了SSRI发病延迟的原因。
在美国，获准上市的SSRI药物包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林和维拉佐酮。虽然SSRI整体上对治疗儿童焦虑有足够的实证支持，但目前还没有正式批准的SSRI治疗儿童焦虑。临床药物选择应考虑药代动力学、药效学、耐受性、成本、医疗保险和特定风险。药物遗传学在药物选择中的作用仍不清楚，需要更多的证据。
药代及药效动力学
SSRI在儿童和青少年中的药代动力学数据有限。大多数SSRI(尤其是氟西汀及其活性代谢物)的半衰期足够长，可以每天服用一剂。然而，对于低剂量舍曲林和任何剂量的氟伏沙明，年轻患者可能需要每天服药两次。
SSRI效应的最佳拟合模型显示，SSRI治疗后2周内，焦虑症状明显改善(但无临床表现)。经过6周的治疗，临床上有显著的改善。治疗12周后，改善程度达到最大。以上药效学特点提示，应缓慢增加剂量，避免无意中超过最佳剂量。
耐受性及安全性
当用于儿童和青少年时，SSRI药物一般耐受性良好，大多数不良事件发生在治疗的前几周内，包括(但不限于)口干、恶心、腹泻、胃灼热、头痛、嗜睡、失眠、头晕、梦境逼真、食欲改变、体重减轻或增加、疲劳、紧张、震颤、磨牙和出汗。潜在的严重不良反应包括自杀想法和行为、行为激活/激越、轻躁狂/躁狂、性功能障碍、癫痫、异常出血和5-HT综合征。
自杀风险
所有SSRI都有一个黑盒警告，当应用于24岁以下的个人时，它指示自杀概念和行为风险。对患有强迫症以外的焦虑症的年轻患者使用抗抑郁药时，自杀观念的绝对发生率为1%，而安慰剂为0.2%，总风险差为0.7%(95% CI-0.4% ~ 2%；P=0.21)，需要治疗的受伤人数(NNH)高达143人，表明风险非常低。相比之下，有效的抗抑郁药只有3种，说明疗效显著。
虽然绝对风险很低，但FDA仍然建议密切监测服药患者的自杀倾向，尤其是在治疗后的前几个月和剂量调整后。虽然SSRI用药过量安全性优于其他抗抑郁药，但也有服用非常大剂量SSRI后死亡的病例。
行为激活/搅动
行为激活/激动(如运动或精神不安、失眠、冲动、过度健谈、行为去抑制和攻击性行为)在幼儿(与青少年相比)中更常见，在焦虑症患者(与抑郁症相比)中更常见。这种现象往往发生在SSRI治疗的早期，剂量后或与能抑制SSRI代谢的药物合用时。
治疗早期行为激活/激越的发生与SSRI剂量有关，这表明剂量不应太快，应密切监测，特别是对年幼儿童，应提前教育父母/监护人和他们自己关于这种潜在的作用。
躁狂、性功能障碍、癫痫、出血
据报道，SSRI还会诱发情绪障碍，这很难与行为激活相区分。一般来说，行为激活更容易发生在治疗早期(第一个月)或添加抗抑郁药后，而躁狂症出现相对较晚。此外，行为激活通常在SSRI减少或停止后迅速改善，而躁狂持续存在，需要更积极的药物干预。
青春期也会出现性功能障碍。鉴于在SSRI治疗过程中出现癫痫的报道，有癫痫病史的儿童和青少年应慎用SSRI。在使用SSRI期间，尤其是与阿司匹林或NSAIDs联合使用时，可能会出现异常出血，表现为瘀斑、血肿、鼻出血、瘀点和出血。
5-羟色胺综合征
5-HT综合征常发生在5-HT药物合用时，联合用药后24-48小时内即可出现症状。主要表现为精神状态改变(困惑、激越、焦虑)、神经肌肉活动过动(震颤、阵挛、反射亢进、肌强直)、自主神经活动过动(高血压、心动过速、心律失常、呼吸急促、出汗、多汗症)晚期症状包括发热、癫痫、心律失常、意识丧失，严重者可导致死亡。治疗应在医院进行，包括停用所有5-羟色胺药物、支持治疗和持续心电图监测。
单胺氧化酶抑制剂(MAOI)，如苯乙肼、异虫酰肼、吗氯贝胺、异烟肼和利奈唑胺，与大多数5-HT综合征病例有关。这些药物应避免与任何其他5-羟色胺药物联合使用，包括另一种MAOI。使用两种非MAOI 5-HT药物时也应小心，包括抗抑郁药(如SSRI、SNRI、TCA)、阿片类药物和其他镇痛药(如曲马多、哌替啶、美沙酮、芬太尼)、神经兴奋剂(如安非他明，可能包括哌甲酯)、感冒药/抗过敏药(如右美沙芬、扑尔敏)等。如果必须联合使用，第二种药物应低剂量开始并缓慢添加，并应监测5-HT综合征的症状，特别是在
特定药物的考虑
如帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林与戒断综合征有关；氟伏沙明相互作用风险最高，西酞普兰剂量> 40 mg/d可导致QT间期延长，与心律失常和猝死有关，长QT综合征患者应避免使用，帕罗西汀治疗期间出现自杀想法或行为的风险可能更高。
药品互助作用
禁止将任何SSRI与MAOI相结合。SSRI(尤其是西酞普兰)也可能与具有延长QT间期作用的药物有相互作用效应。氟西汀、帕罗西汀和舍曲林可与CYP2D6代谢的药物相互作用，而氟伏沙明可与CYP1A2、CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4或CYP2D6代谢的药物相互作用。
与其他SSRI相比，西酞普兰和艾司西酞普兰对CYP450同工酶系统的影响较小，药物的相互作用风险可能较低。
临床建议
对于儿童青少年轻中度焦虑患者，可采用相对保守的剂量方案，如在保证治疗依从性的基础上，根据耐受情况谨慎加药，在治疗范围内最低范围加药；对于半衰期短的SSRI如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰，可每1-2周添加一次；对于半衰期较长的SSRI，如氟西汀，可每3-4周添加一次，直至达到最佳的效益风险比和临床治愈。如果焦虑症状严重，也可以酌情考虑提高添加速度。
目前还不清楚SSRI的剂量是否与抗焦虑效果密切相关，更高的剂量或更高的血药浓度是否会带来更多的para作用。考虑到SSRI的初始para作用可能是焦虑或激越，可以考虑以低于治疗剂量的“试验”剂量开始。标准化症状评分量表也可以作为临床访谈的辅助工具。
在治疗过程中，如果儿童主动报告或被观察到患有值得注意的作用病，并且可能与药物有关，一般会考虑减量；如果持续存在，可以考虑停药。对于所有的SSRI，对儿童和青少年的医学监测可以包括身高和体重，不建议进行特定的实验室测试。
焦虑症状治愈后，药物维持治疗的最佳持续时间仍不清楚。目前一般建议维持治疗12个月左右，然后继续监测几个月，观察症状是否反复；停药通常应在相对较低的压力下进行。患有严重和慢性焦虑症的儿童和青少年患者可能需要更长时间的维持治疗。
导致儿童青少年焦虑症患者不服药的因素很多，包括社会/经济因素、医疗制度因素、疾病因素、患者个人因素和治疗相关因素。目前认为行为干预、教育、综合治疗、自我管理、风险沟通、提醒工具等。可能有助于提高这个群体的依从性，父母的监督非常重要。
SSRI戒断综合征的常见表现包括头晕、乏力、不适、肌肉疼痛、震颤、头痛、恶心、呕吐、腹泻、失眠、失去平衡、头晕、感觉障碍、感觉异常、焦虑、易怒、激越等。可能发生在漏服药物或突然停药半衰期短的SSRI时，尤其是帕罗西汀；氟伏沙明和舍曲林也可出现，但相对较少。这些药物需要根据医生的建议慢慢停用。相比之下，氟西汀的活性代谢物半衰期长，无论停药还是错过，停药综合征的风险都很低。
关于如何从一个SSRI切换到另一个，目前还没有定论。相对保守的做法是先把前者的SSRI慢下来，再加上后者的SSRI；如果以前的SSRI是氟西汀，则需要一个洗脱期。但这种方法可能会加重原有症状或诱发戒断症状。换药有助于避免上述问题，但换药过程中应密切监控。